03 November 2010

JAUNDICE





PENGENALAN
Jaundis neonatal atau penyakit kuning bayi adalah suatu yang biasa terjadi di kalangan bayi pada minggu pertama kelahiran. Lebih kurang 60% bayi matang dan 80% bayi pra matang mengalami masalah ini. Jaundis pada bayi terjadi disebabkan oleh pemendapan pigmen bilirubin di dalam tisu bayi menyebabkan kulit dan mata putih bayi keliihatan kuning. Kuantiti bilirubin yang sedikit didalam darah senang diproses dan dikumuhkan melalui hati, tetapi sekiranya ia terlalu banyak, ia akan sukar diproses dengan efektif dan jaundis akan berlaku. Berdasarkan  penilitian dalam bidang perubatan, sebanyak 70% bayi yang baru lahir mengalami kuning atau jaundis. Biarpun keadaan ini dikatakan wajar, namun begitu sebagai ibu bapa seharusnya berjaga-jaga. Tidak semua bayi dilahirkan kuning akan kembali normal semula setelah dijemur di bawah sinaran cahaya matahari pagi. Dalam keadaan tertentu bayi perlu menjalani rawatan khusus di hospital.
            Ketika bayi di dalam kandungan, janin memerlukan sel darah merah yang sangat banyak kerana paru-parunya belum berfungsi. Sel darah merah inilah yang bertugas mengangkut oksigen dan nutrient daripada ibu ke janin melalui plasenta. Setelah lahir , paru-parunya sudah boleh berfungsi, jadi sel darah merah tidak diperlukan lagi lalu dihancurkan. Lebihan bilirubin iaitu zat atau komponen yang berasal daripada pemecahan hemoglobin dalam sel darah merah yang berada di bawah kulit inilah membuatkan kulit bayi kelihatan kuning.
            Bagi bayi yang lahir cukup bulan, tahap normal bilirubin adalah 12.5mg/dl (milligram per seliter darah) . manakala bayi yang lahir tidak cukup bulan pula tahap normal bilirubinnya adalah 10mg/dl. Jika kadar bilirubin lebih daripada itu maka ia dikategorikan sebagai hiperbilirubin. Jika bayi kelihatan kuning, tidak perlu bimbang. Anda perlu tahu apakah kuning yang dialami bayi tergolong dalam psiologi atau patologi. Terjadi pada hari kedua atau ketiga setelah tujuh hingga 14 hari dilahirkan. Walaupun hanya psiologi, keadaan bayi perlu diawasi kerana kebarangkalian untuk masalah patologi tetap ada.
            Perlu diawasi adalah kuning patologi kerana ia dapat mengganggu pertumbuhan bayi pada masa akan datang. Ini adalah tanda-tanda yang perlu diambil perhatian oleh ibu bapa iaitu kuning yang muncul dengan cepat. Misalnya di waktu pagi dan hilang selepas petang, peningkatan kadar bilirubin secara mendadak dan kuning yang terjadi sangat lama atau proses untuk hilang sangat lambat misalnya setelah 2 minggu pun kuning masih ada. Keterukan jaundis neonatal boleh diperiksa melalui jian darah venous dan kapilari Pemeriksaan lebih menyeluruh oleh doktor yang mengambil kira umur bayi iaitu  lebih bahaya jika bayi umur <24jam, keadaan umum bayi, Penyebab jaundis dan Tahap jaundis @ bilirubin dalam darah.
Apakah penyebab-penyebab jaundis? Antara penyebab-penyebab jaundis ialah fisiologikal jaundis itu sendiri, ABO incompatibility (ketidakserasian kumpulan darah), kekurangan enzim G6PD, jangkitan kuman, kecederann bayi semasa kelahiran menggunakan peralatan, kelahiran tidak cukup bulan, Komplikasi semasa lahir seperti selepas bersalin melalui kaedah vacuum,  jaundis susu ibu, Terlalu banyak sel darah merah(polycythemia),  tiada pembukaan pada salur biliari,  Bayi premature, Darah yang terminum oleh bayi semasa proses kelahiran. Jangkitan kuman (sepsis) terbahagi kepada beberapa jenis seperti  Jangkitan otak,  Jangkitan salur kencing dan   Jangkitan dalam kandungan seperti herpes, hypothyroidism, jangkitan kuman, ibu menyusu yang memakan jamu atau ubat tradisional tertentu, anak yang tidak menyusu secukupnya.
"Breast milk jaundice" boleh terjadi di sebabkan oleh kandungan susu ibu yang luar biasa di mana ia mungkin mengandungi komponen "beta glukoronidase" yang boleh merencatkan pemprosesan bilirubin. Antara kesan metabolic yang terjadi ialah  Kurang hormon tiroid dan  Galaktosemia . Penyebab jaundis ini kebiasaannya akan ditentukan pihak hospital yang menjalankan penyiasatan ke atas bayi tersebut. Antara tanda-tanda berbahaya yang dapat dilihat pada bayi ialah kuning yang bermula dalam masa 24 jam kelahiran, kekuningan di bahagian muka dan kekuningan sampai ke perut, bayi enggan menyusu atau sentiasa menangis, bayi kurang aktif dan tidak bermaya, kekuningan yang berpanjangan melebihi 2 minggu , bayi demam atau sawan dan badan mengalamai kekejangan serta najis berwarna tanah liat. 
           
 PENYATAAN MASALAH
Jaundis merupakan penyakit yang sering terjadi dalam masyarakat. Berikut merupakan antara, perkara-perkara yang menjadi aduan daripada pesakit dan ahli keluarganya serta pertanyaan-pertanyaan yang sering diajukan oleh ibu-ibu postnatal.
i)                    Bayi saya telah mendapat susu ibu sejak lahir tanpa bercampur dengan air lain. Tetapi mengapa masih juga menghidap penyakit jaundis?
Memang tidak dapat dinafikan bahawa bayi yang menyusu susu ibu turut mendapat penyakit jaundis, Bayi yang meminum susu ibu juga kelihatan kuning pada minggu pertama dan kedua. Keadaan ini akan beransur-ansur hilang . Di dalam susu ibu sememangnya terdapat kandungan yang boleh mempengaruhi munculnya kuning pada kulit bayi. Jadi, kuning yang sebegini adalah biasa.

ii)                  Saya telah dinasihatkan oleh nenek saya supaya menjemurkan bayi saya yang jaundis di bawah cahaya matahari untuk mendapatkan vitamin semulajadi?
Kebanyakkan penduduk di kawasan pedalaman dan kawasan kampung-kampung yang masih kuat berpegang kepada adat dan warisan masih mempercayai dan mengamalkan kaedah penjemuran bayi jaundis di bawah cahaya matahari. Kaedah ini adalah tidak sesuai kerana apabila bayi dijemur di bawah cahaya matahari, warna kulit bayi akan berubah sedikit demi sedikit. Kesannya, akan menyulitkan lagi proses mengesan samada bayi menghidap jaundis atau tidak. Di samping itu, lapisan ozon bumi telah semakin nipis dan amat tidak sesuai untuk bayi . Sebaiknya segera ke hospital mendapatkan rawatan.

iii)                Menurut petua orang-orang tua, memandikanlah bayi jaundis dengan air jamu?
Bukan mudah untuk mengubah tanggapan sesetengah ibu bapa yang mengamalkan memandikan bayi jaundis dengan jamu. Menurut mereka kaedah ini diperkenalkan oleh nenek moyang mereka dan sangat berkesan. Sekiranya difikirkan secara logic jamu adalah gabungan herba-herba dan apabila dicampurkan dengan air dan digunakan untuk memandikan bayi, kulit bayi akan kemerah-merahan akibat panas herba yang digunakan. Secara tidak langsung kekuningan di badan bayi akan digantikan dengan warna merah. Kesimpulannya kaedah ini sangat bahaya kerana tidak semua jamu diketahui kandungan asasnya.

PENCARIAN LITERATURE
i)                    Menurut buku Garis Panduan Bagi Pengendali Kes-Kes Jaundis Neonatal :
Jaundis neonatal adalah satu masalah yang biasa didapati dalam kalangan bayi baru lahir. Dianggarkan sebanyak tiga suku dari bayi-bayi baru lahir mendapat jaundis dalam masa seminggu pertama. Kebanyakkan jaundis ini adalah fisiologikal. Di antara sebab-sebab lain yang boleh mengakibatkan keadaan jaundis ialah kumpulan darah ABO yang tidak sesuai, jangkitan, kekurangan enzim G6PD, bayi yang tidak cukup bulan, Rh yang tidak sesuai dan sebagainya.

ii)                  Menurut buku Mother And Child Parenting Guide Book :
Jaundis ialah kekuningan pada kulit  dan kadangkala pada mata. Jaundis pada bayi baru lahir berlaku apabila kandungan bilirubin dalam darah tinggi. Bilirubin diproses di hepar dan dibuang di dalam air kencing dan najis. Bayi baru lahir selalunya mempunyai hepar yang belum matang dan kurang berupaya untuk memproses bilirubin ini. 

iii)                Menurut Lampiran yang dikeluarkan oleh Unit Pembangunan Kesihatan Keluarga Jabatan Kesihatan Negeri Sembilan :

Satu keadaan di mana mata dan kulit bayi berwarna kuning. Keadaan ini disebabkan oleh tahap bilirubin yang berlebihan di dalam darah. Bilirubin adalah sejenis bahan kimia semula jadi dalam darah. Bilirubin terhasil daripada pemecahan sel darah merah dan ditapis oleh hati. Bilirubin yang tidak aktif disingkirkan melalui najis dan air kencing. Bilirubin yang terlalu tinggi boleh memasuki bahagian otak atau system saraf dan menyebabkan kecacatan dan kematian.



iv)                Menurut Lampiran yang dikeluarkan oleh Institut Pediatrik Hospital Kuala Lumpur :

Satu keadaan yang terdapat pada bayi yang baru lahir di mana mata dan kulit berwarna kuning disebabkan oleh kandungan bilirubin yang berlebihan di dalam darah.  Bilirubin ialah sejenis kimia semulajadi di dalam darah yang ditapis oleh hati dan dibuang melalui air kencing dan najis. Berlebihan bilirubin di dalam darah akan menyebabkan atak / system saraf rosak jika ia di tahap yang sangat tinggi akan mengakibatkan kematian.


Apakah yang dimaksudkan dengan bilirubin. Metabolisma 1 gram heme menyebabkan pembentukan 35 miligram bilirubin. Bayi baru lahir menghasilkan 6 -8 mg/kg / hari bilirubin. Metabolism biasa ini ditambah dengan pembentukan bilirubin hasil dari hemolisis (pemecahan sel darah merah) atau transfuse darah boleh menyebabkan jaundis pada bayi baru lahir.


Ramai bayi baru lahir menunjukkan tanda-tanda jaundis pada hari-hari awal selepas kelahiran. Kajian menunjukkan bahawa 60% bayi baru lahir akan mendapat jaundis dan 10% hingga 20% memerlukan rawatan. Rawatan diperlukan untuk mengelakkan dari terjadi komplikasi hasil dari tahap bilirubin yang terlalu tinggi dalam darah yang boleh menyebabkan kerosakan otak (kernicterus), kepekakan dan `cerebral palsy`. Hingga kini punca terjadinya jaundis pada bayi baru lahir masih belum diketahui tetapi ianya ada hubungkait dengan cara pemakanan, cara hidup dan keadaan alam sekitar. Kernicterus terjadi bila tahap bilirubin dalam darah tinggi dan mendap dalam sel-sel otak. Ia sangat bahaya terutama bagi bayi pramatang (tak cukup bulan ). Ini kerana mendapan ini boleh merosakkan otak dan menyebabkan kecacatan kekal seperti lumpuh, sawan dan tidak dapat bercakap bila besar nanti. 

Terdapat beberapa jenis yang sering terjadi iaitu Jaundis Fisiologi dan Jaundis Patologi. Jaundis fisiologi Merupakan jaundis yang paling sering terjadi pada bayi dan  tidak merbahaya. Jaundis jenis ini terjadi disebabkan oleh pemecahan sel-sel darah merah dan keadaan organ hati yang belum cukup matang.Jaundis fisiologi berlaku pada 50% bayi baru lahir disebabkan hepar yang kurang matang. Ianya selalunya bermula pada hari ke 2 hingga ke 4 selepas lahir dan akan hilang dalam masa 1 hingga 2 minggu. Ianya selalunya tidak membimbangkan. Walaubagaimanapun bila paras bilirubin melebihi 200mmol/L bayi ini memerlukan rawatan fototerapi.
           
Jaundis Patologi Jaundis jenis ini bermula dalam masa dua hari selepas lahir. Ini disebabkan oleh  pemecahan sel-sel darah merah yang berlebihan akibat Ketidakserasian kumpulan darah antara ibu dan anak. (Bila ibu mempunyai Rhesus negative atau kumpulan darah 'O'),  Jangkitan kuman pada bayi. Bayi biasanya kelihatan lemah dan memerlukan rawatan di hospital. pula ialah jaundis yang berlaku kurang dari 24 jam selepas kelahiran selalunya mempunyai punca patologik seperti penyakit atau kelainan pada hepar , Fototermal Blood Group Incompatibility, Hemolisis sebab genetic seperti kekurangan  G6PD, Hemolisis rangsangan ubat. Jaundis pada bayi yang berumur kurang daripada 24 jam dan yang meningkat dengan kadar yang cepat selalunya memerlukan rawatan awal.

Selain itu, G6PD defisiensi pada bayi. Kekurangan enzim ini menyebabkan sel-sel darah merah tidak stabil apabila terdedah pada bahan-bahan tertentu. Bagaimanapun tidak lebih dari 5% bayi mengalami masalah ini. Sekarang semua bayi akan diperiksa status G6PD nya sejurus selepas lahir. Jaundis tidak cukup susu juga kerap terjadi. Jaundis tak cukup susu ibu, disebabkan perkara-perkara berikut. Antaranya termasuklah ibu melambatkan pemberian susu ibu, penggunaan putting tiruan (artificial nipples), penghisapan dan dakapan yang tidak betul (poor latch on), menghadkan waktu penyususn (limited feeding), memberi susu formula atau lain-lain minuman seperti air / glukos.  Ini akan menyebabkan pengambilan susu yang tidak mencukupi oleh bayi yang memberikan kesan pengedaran enterohepatik bilirubin meningkat. Jaundis susu badan (breastmilk jaundice): jaundis yang berpanjangan ini dikaitkan dengan jumlah non-esterified fatty acid (NEFA) pada susu badan sesetengah ibu. NEFA dipercayai mencegah konjugasi bilirubin, berlumba dengan bilirubin untuk ikatan dengan protein-protein Y dan Z dan meningkatan sirkulasi enterohepatik. Jika SB tidak mencapai paras bahaya, tiada rawatan diperlukan.

 Jika paras SB terlalu tinggi pemberhentian susu badan dan gantian dengan susu formula boleh mencepatkan penurunan paras serum bilirubin. Ibu-ibu mestilah diberitahu bahawa jaundis susu badan adalah tidak bahaya. Bukan itu sahaja, jaundis terlambat juga terjadi dalam kalangan bayi di Malaysia. Jaundis terlambat (late onset jaundice) ialah  Keadaan yang berlaku disebabkan oleh susu ibu yang tersendiri mempunyai enzim 5Beta-pragnant 3 Alpha, 20 Beta-diol yang menghalang glucoronyl transferase dan meningkatkan penyerapan semula bilirubin daripada usus. Jaundis ini berlaku selepas hari ke 3 kelahiran dan tahap paling tinggi terjadi pada hari ke 15. Ini berlaku pada 10% ibu yang menyusukan bayi dengan susu badan.

Sejak belakangan  ini, ramai ibu bapa yang mengganggap jaundis merupakan penyakit biasa kerana ramai bayi mendapat penyakit ini. Namun kesan-kesan jaundis sangat berat dan perlu diambil berat oleh semua ibu bapa dan perawat bagi mengelakkan kesan-kesan yang tidak diingi daripada berlaku. Jaundis yang tinggi boleh menyebabkan bahagian otak bayi rosak menyebabkan kecacatan akal, kernicterus, kecacatan fizikal, dan serebral palsy jenis athetoid, kurang pendengaran atau pekak serta terencat akal. Masalah  yang bakal timbul kelak adalah masalah berkenaan dengan persekolahan.
Bilakah masa yang sepatutnya anda membawa bayi berjumpa doctor? Ibu bapa perlu bertindak dengan segera sekiranya bayi mereka mendapat jaundis. Masa yang sepatutnya ialah ketika bayi mengalami jaundis pada hari pertama, jaundis kelihatan di bahagian muka, jaundis bertambah dengan cepat pada hari yang sama, anak tidak aktif atau tidak mahu menyusu dan anak mempunyai sejarah anak yang ada jaundis yang teruk sehingga memerlukan pertukaran darah. Selain itu, tindakan yang paling penting ialah melaporkan kelahiran dengan segera dalam masa 24 jam ke klinik kesihatan berhampiran, dapatkan rawatan segera ke hospital atau klinik kesihatan jika terdapat tanda-tanda jaundis serta teruskan penyususan.
Sesetengah jaundis terjadi secara berpanjangan. Jaundis dianggap berpanjangan apabila keadaan kekuningan berlanjutan sehingga melebihi 14 hari bagi bayi yang cukup bulan dan 21 hari bagi bayi pramatang. Ianya disebabkan oleh  Penyusuan susu ibu sepenuhnya ( breast milk jaundice). Jaundis yang berpanjangan ini tidak membahaya pada bayi selagi ibu tidak megambil ubat-ubatan tradisional, Penyekatan aliran hempedu dari hati ke usus yang akhirnya menyebabkan najis yang pucat dan air kencing yang pekat. Bagaimanapun kes ini jarang terjadi. Selain itu Kekurangan hormon tiroid. Kes ini sangat jarang, seorang dari 4000 kelahiran.Melalui program saringan kebangsaan, semua bayi yang lahir akan dilakukan pemeriksaan saringan menggunakan darah tali pusat.


CADANGAN PENYELESAIAN
Untuk mengelakkan jaundis disebabkan tidak cukup susu ibu maka langkah-langkah berikut boleh dilakukan. Antaranya termasuklah bayi baru lahir sepatutnya diberi susu ibu dalam masa setengah jam selepas kelahiran dan bayi sepatutnya  berada dengan ibu 2 hingga 3 jam awal selepas kelahiran untuk kedua bayi dan ibu menggunakan masa `quiet alert` untuk mengenal dan menyesuaikan diri bersama. Selain itu ibu juga digalakkan untuk tidur bersama bayi iaitu `rooming in`. ini akan memudahkan ibu untuk memberikan susu kepada anak sekiranya anak meminta pada waktu malam tanpa perlu bergerak atau nama lainnya ialah berikan susu ibu mengikut kehendak bayi `on demand`. Namun jika tahap jaundis bayi terlalu tinggi  rawatan berikut diperlukan.
            Antaranya termasuklah rawatan fototerapi. Di Malaysia rawatan ini dimulakan apabila tahap bilirubin melebihi 200mmmol/L. Kini fototerapi boleh dilakukan di rumah dengan selamat dan menjimatkan belanja berbanding rawatan di hospital . Cahaya spektrum biru lampu khas dapat mengurangkan paras bilirubin. Ia akan diteruskan sehingga paras bilirubin menurun ketahap lebih rendah. Oleh itu darah akan sentiasa diambil bagi mengkaji keberkesanan fototerapi ini. Selain itu rawatan penukaran darah  (Exchange Transfusion) turut dilakukan. Rawatan ini selalunya diberikan jika tahap bilirubin melebihi 350mmol/L – 400mmol/L di mana pakar kanak-kanak akan menentukan tahap yang memerlukan rawatan ini. Adalah prosedur bila darah bayi secara berulang-ulang dalam kuantiti yang kecil dikeluarkan dan pada masa yang sama diganti dengan darah penderma.Dengan adanya fototerapi , ET telah kurang diperlukan namum jika bilirubin melebihi paras yang ditetapkan, ia mungkin akan dilakukan.

            Ujian penapisan bagi kekurangan enzim G6PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenase) juga ada dijalankan. Ini adalah kerana berbagai keadaan boleh menyebabkan kerosakan otak atau kernicterus seperti kekurangan enzim G6PD, jangkitan dan lain-lain sebab yang tidak diketahui. Adalah dijangka sebahagian besar daripada kes-kes teruk adalah disebabkan oleh hemolisis akibat kekurangan enzim sel darah merah yang dinamakan G6PD. Kekurangan enzim G6PD sel-sel darah merah ini boleh dikesan dengan satu ujian yang mudah dan murah. Memandangkan jaundis neonatal adalah salah satu keadaan yang kerap berlaku dan perlu diberi perhatian , dan jika tidak dikesan serta diambil tindakan awal akan menyebabkan kematian serta morbidity, maka program penapisan seluruh Negara adalah wajar.
Selain itu tujuan penapisan bagi kekurangan enzim G6PD adalah bertujuan untuk memperbaiki pengesanan dan pengendalian jaundis neonatal keseluruhannya, untuk menyediakan ujian penapisan kekurangan enzim G6PD sel darah merah untuk bayi-bayi baru lahir di Malaysia serta untuk mengurangkan kematian dan morbidity dari kernicterus terutama yang disebabkan oleh kekurangan enzim G6PD.



 RUMUSAN
Bagi jaundis neonatal, pengesanannya adalah lebih baik dilakukan pada waktu siang. Jaundis lebih mudah dikenali pada waktu siang dengan cara menekan kulit pesakit dengan ibu jari hingga menjadi pucat. Lihat kekuningan kulit itu. Bayi-bayi dengan jaundis hendaklah diperiksa setiap hari sehingga jaundisnya hilang. Adalah diingatkan bahawa warna kulit adalah petunjuk paras jaundis yang kurang baik. Walau bagaimanapun bagi kes-kes jaundis neonatal yang teruk, warna kuning bertambah dengan cepat dari kepala hingga kaki. Pada amnya jika jaundis dilihat pada atau di bawah pusat, menunjukkan bahawa rawatan segera di hospital adalah perlu dan jika jaundis terdapat di tapak kaki menandakan pertukaran darah adalah diperlukan dengan segera. Semua bayi-bayi yang mengalami jaundis dalam masa 24 jam selepas lahir walaupun sedikit mesti dirujuk ke hospital. Jangan beri air glukos atau menjemur bayi dalam cahaya matahari. Jika bayi mendapat jaundis 24 jam selepas lahir minta ibu sentiasa memerhatikan paras jaundis dan jika jaundis ini bertambah teruk segera rujuk ke hospital.
Kriteria bagi bayi-bayi dengan jaundis yang perlukan penilaian diagnostic antaranya termasuklah semua bayi yang menunjukkan kesan-kesan jaundis dalam masa 24 jam lepas lahir, semua bayi yang mempunyai jumlah serum Bilirubin (total serum bilirubin) yang meningkat lebih dari 5mgm/dl (85mmol/l) dalam sehari, semua bayi yang mempunyai Serum Bilirubin melebihi 12mgm/dl (204mmol/l), semua bayi yang diberi rawatan fototerapi, semua bayi yang mempunyai bahagian bilirubin konjugat (conjugate bilirubin) melebihi 2mgm/dl (34mmol/l) dan semua bayi yang lahir cukup bulan, yang mempunyai jaundis yang berterusan melebihi seminggu selepas lahir juga bayi yang lahir tidak cukup bulan yang mempunyai jaundis yang berterusan melebihi 2 minggu lepas lahir.
Adalah perlu untuk memberikan pendidikan kesihatan kepada masyarakat tentang kepentingan pengesanan jaundis dan keperluan rawatan awal. Keluarga terutamanya perlu perlu diberikan pendidikan dalam aspek-aspek pencegahan jaundis neonatal termasuk bahan-bahan kimia dan ubat-ubatan yang perlu dielakkan. Antara nasihat yang diberikan kepada ibu bapa yang mempunyai anak yang menghidap jaundis antaranya ialah jangan memberikan apa-pa ubat atau herba kepada bayinya dan elakkan dari menggunakan ubat gegat, susuan ibu hendaklah diteruskan dan ibu jangan mengambil apa-apa ubat atau herba tanpa nasihat doctor atau jururawat kerana akan memberikan kesan kepada bayi melalui susu ibu, jangan memberikan air glukos dan jangan sesekali menjemur anak di bawah cahaya matahari walaupun sekejap.





No comments:

Post a Comment